在上一篇推文中主要说明了胃粘膜下肿瘤的诊断,那么在诊断以后该如何处理呢?胃间质瘤是最常见的胃粘膜下肿瘤,将以胃间质瘤为例介绍相关的处理方式。本文主要根据2020.2.27疫情期间连线埃及开罗会议时所做的会议报告整理而成,不妥之处,欢迎斧正!根据NCCN的指南,如果超声内镜(EUS)、CT或者MRI初步诊断为胃间质瘤,直径大于2cm可切除的病变推荐直接切除,然后根据术后的危险度分级再决定是否追加格列卫(伊马替尼)治疗(如下图)。对于具体的治疗方式,指南推荐外科切除,但是随着内镜技术的发展,内镜切除2cm以上的病变已经完全可行,目前已经有很多的研究报道,证实了内镜切除2cm以上的间质瘤是安全可行的。个人的体会是对于超声内镜下无危险因素的2-5cm胃间质瘤在有条件的单位可以选择内镜下切除术。需要注意的是术前应该仔细评估有无超声内镜下高危因素(肿瘤边缘不规则,内部囊性无回声,表面溃疡,局灶强回声,内部回声不均匀),对于存在高危因素的胃间质瘤还是推荐外科切除。关于内镜切除术与腹腔镜切除术的比较,最近有两篇比较代表性的文章,南京鼓楼医院消化内科的研究认为内镜下切除术对于小于5cm的胃间质瘤是安全可行的,内镜切除术的并发症更低、术后住院时间短,恢复更快(Pang T et al. J Cancer. 2019)。而南方医院普外科的研究结果(Dong X et al. Surgical Endoscopy. 2019)则支持腹腔镜切除2-5cm的胃间质瘤,结果显示腹腔镜相比于内镜切除术的并发症更低,住院时间更短,该研究报道的内镜术中穿孔率35.6%(16/45),事实上其中大部分的穿孔都为主动穿孔,内镜下均能完整闭合。不管怎样,由上述研究可以看出目前内科和外科关于2-5cm的胃间质瘤切除是比较有争议的,内科觉得内镜切除好,而外科则支持腹腔镜切除术。个人觉得对于内镜切除2-5cm的间质瘤在理论上和操作上均是可行的,但是缺乏高级别的循证医学证据及长期的随访数据来证实其远期疗效,尤其是缺乏与腹腔镜切除的随机对照研究,目前还难以确定孰优孰劣。另外,对于中高危间质瘤的内镜下切除术后的管理应该更加规范,是否需要联合格列卫治疗?这些问题还需要更多的临床研究来给予明确。而对于直径小于2cm的胃小间质瘤合并超声内镜下高危因素的病变,目前指南也推荐切除。对于直径小于2cm未合并超声下高危因素的的胃间质瘤则推荐定期随访(如下图)。事实上在临床上往往很难按照指南推荐的进行实施,主要原因包括:(1)超声内镜下高危因素的判断受操作者的主观影响较大,同时高危因素对于预测高危间质瘤的敏感性和特异性不足。(2)部分患者的随访依从性较差,无法做到定期监测。(3)很多患者有恐瘤心理,焦虑情绪严重,即使超声内镜未发现高危因素也往往强烈要求切除。(4)内镜切除技术在国内的普及与成熟使得切除该类肿瘤比较容易。 因此,临床上很多小于2cm的病变往往也采用内镜切除术进行干预。目前国内外医生在胃小间质瘤的管理上也存在很大的争议,国内很多的内镜医生都倾向于早期采用内镜下切除,而很多外科医生及国外同行则比较倾向于指南的做法。目前内镜切除小于2cm的胃间质瘤在技术上是非常成熟的,但是以下问题值得内镜医生思考:(1)是否存在过度切除?(2)能否提供高质量的临床证据及长期的随访数据来支持内镜下切除胃小间质瘤?(3)能否进一步通过内镜医生的努力将内镜切除胃小间质瘤写入相关的指南中?值得注意的是胃小间质瘤的术后病理统计结果显示:中危及高危间质瘤仅占5%-10%左右,我们知道那些低危、极低危间质瘤一般是不太容易长大的,而中高危的间质瘤则会生长演变为恶性间质瘤,这才是需要重点关注的病变。目前关键的问题是如何在所有小于2cm的间质瘤中识别出那些中高危,会长大的病变。如果能够有效地鉴别出这类肿瘤并进行个体化的切除,那么就可以避免很多不必要的内镜治疗,真正做到有选择性地切除。有研究显示超声造影(CEH-EUS)在区分中、高危间质瘤方面具有一定的临床应用价值,但是总体而言诊断效能还是不高(Sakamoto et al. Gastrointest Endosc. 2011)。未来在超声内镜新技术及血清学标志物方面的研究及探索可能会促进胃间质瘤个体化的诊断及治疗。关于内镜切除胃间质瘤的手术方式有很多,主要包括传统的内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)、粘膜下隧道内镜下切除术(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)、内镜下全层切除术(endoscopic full thickness resection, EFTR)、保留粘膜的内镜粘膜下剥离术(endoscopic mucosa-sparing lateral dissection, EMSLD)以及腹腔镜-内镜联合手术(Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery , LECS)等。美国Emory大学蔡强教授对目前各种内镜切除术的特点进行了总结并将其划分为以下5种术式(如下图,Cai Q et al. Am J Gastroenterol. 2019)。其中最常用的是传统的ESD技术,适合于内生型的胃间质瘤,可以达到很高的整块切除率,总体而言具有良好的安全性及有效性,相关的文章和研究数据大部分来自于中国、日本和韩国。Lee 最早在2006年报道了ESD切除起源于固有肌层的胃粘膜下肿瘤,随后大量的研究显示该技术切除胃粘膜下肿瘤临床效果确切,总体的完整切除率在75%-94%之间,不良事件发生率约10%。本研究团队在内镜治疗消化道粘膜下肿瘤方面做了一系列的工作,针对胃间质瘤的内镜切除开展了一系列原创性研究,发现内镜下套扎术(endoscopic band ligation, EBL)及ESD治疗胃小间质瘤显著优于腹腔镜切除术(Li Y et al. Surg Endosc. 2016 Jul),并经过3年多的随访,证实了ESD治疗胃小间质瘤中长期的复发率与腹腔镜无明显差异,远期效果良好,但是ESD的手术时间和住院天数均显著优于腹腔镜组,由此可见ESD用于治疗胃间质瘤是一种理想的选择,为广泛开展ESD治疗胃间质瘤提供了有力的证据(Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2017 Oct)。再次建议在做内镜切除之前常规行EUS检查,以明确肿瘤的位置、大小、性质和危险度,个人的初步经验是术者自己在术前做EUS可以清楚地了解肿瘤的大小、生长方式及毗邻结构,有助于提高ESD切除的速度,缩短手术时间,EUS联合ESD在胃间质瘤切除方面可能是具有显著优势的。ESD切除胃间质瘤的重点是充分暴露好手术视野,利用好透明帽的功能沿着瘤体逐步分离。术中的主动穿孔、被动穿孔及出血等并发症不可怕,需要及时发现,有效地处理。但是内镜医生需要警惕穿孔合并浆膜面出血的发生,这种情况处理起来比较棘手,应尽量避免并提前做好预判,如有需要应该及时寻求外科及介入科的帮助。STER技术最早是在2012年由徐美东教授提出应用于食管粘膜下肿瘤的切除(Xu MD et al. Gastrointest Endosc. 2012),复旦大学中山医院周平红教授的团队在这方面做了很多开拓性的工作,后续的研究显示其对于切除胃底贲门部及胃窦部的粘膜下肿瘤也是可行的(如下图,Li QL, et al. Surg Endosc. 2015)。针对胃肠道外或腔外生长的肿瘤也提出了一种改良的STER切除术,即内镜经粘膜下隧道腔外肿瘤切除术(submucosal tunnel endoscopic resection for extraluminal tumors, STER-ET),所有STER-ET手术均有以下6步完成(如图所示)。A)找到病灶所在的黏膜膨出部位,使用海博刀进行粘膜下注射隆起,并在肿瘤边缘5cm处行黏膜切开;若病灶所在部位无明显膨出,可以使用EUS评估肿瘤位置,并在EUS评估的肿瘤位置上5cm处进行黏膜切开;B)建立粘膜下隧道,尽量避免对黏膜层造成热损伤;C)在预判腔外肿瘤位置处行全层肌切开术;D)肿瘤定位后,仔细分离肿瘤周围的结缔组织以保持肿瘤包膜的完整;E)用回收篮或圈套器取出肿瘤;F)闭合黏膜切口。结果显示手术时间平均为67±4.4 min。整块切除率和整块取出率分别为100%和87.5%。5例患者术中有二氧化碳气腹,需腹腔减压;1例患者术中黏膜切开用止血夹成功处理出血。无严重不良事件或死亡病例。住院时间中位数为3天。术后随访10.0±2.1个月,无残留肿瘤(Cai MY et al. Gastrointest Endosc. 2018)。需要注意的是如果表面粘膜有破损或者溃疡一般不采用STER技术。传统的隧道切除术治疗食管或者胃底粘膜下肿瘤是安全有效的,但是也存在以下一些缺陷:(1)对于较大的SMT,切除后取出标本比较困难;(2)对于形态不规则的SMT,内镜剥离和取出都是一个很大的挑战。针对以上存在的问题,南方医院张强医生提出了一种提出了改良的SETR技术,传统的STER一般只在食管做一个切开口,然后建立隧道,在隧道内对肿瘤进行剥离后取出标本。在取出的过程中如果肿瘤较大或者不规则,往往存在剥离和取出困难的问题。为此,本团队提出了两处隧道开口的术式,称之为双开口STER技术(STER with double opening, STER-DO)。两处隧道开口分别位于肿瘤的上、下两侧,首先通过上方开口建立隧道,进入隧道剥离肿瘤后再通过下方的隧道开口将SMT推入胃腔,具体的手术步骤如下图所示(Zhang Q et al. Endoscopy. 2017)不管是STER还是改良的STER(STER-ET、STER-DO)主要适用于食管及胃底贲门部粘膜下肿瘤,最大的问题是会受到肿瘤部位的限制,在传统ESD及STER基础上,本团队在国际上首次提出了保留粘膜的内镜粘膜下剥离术(endoscopic mucosa-sparing lateral dissection, EMSLD)并通过一系列的研究证实了该术式的安全性及有效性。(Gastroenterology. 2016 Apr; Surg Endosc. 2017 Jun; Endoscopy. 2018 Sep)。通常来说,胃粘膜下肿物需要采用ESD或者内镜下全切除术(endoscopic full-thickness resection, EFTR)来切除。然而, 在这两种方法当中,保留粘膜的完整性都没有被重视。当创面需要闭合的时候,尤其是穿孔发生的时候,尼龙绳和 OTSC通常会用来闭合手术创面,但是尼龙绳和OTSC操作耗时,费用较高。而通过正常的粘膜联合钛夹来闭合创面或者穿孔,还没有被尝试过,那么这种利用保留的粘膜来闭合创面的方法对于胃粘膜下肿物是不是行之有效的方法?尤其是在大的穿孔发生的时候是否有效,仍然不太清楚。因此基于上述问题,本团队提出了一种新的术式EMSLD,该技术可以用于胃粘膜下肿瘤的切除,特别是针对起源于固有肌深层的胃粘膜下肿瘤, 这种方法不仅保留了肿物表面的正常黏膜用于闭合创面,同时也可以在术中获得一个更好的视野。具体的手术步骤如下图所示(Zhang Q, Li Y et al. Gastroenterology. 2016 Apr)。在研究中我们采用该术式对9例不同部位的粘膜下肿瘤进行了切除,初步的结果发现所有患者的创面均达到了有效地闭合,包括3例术中穿孔。首篇文章提出了该新术式并证实了其可行性,但是其安全性及有效性尚未明确,本团队进一步通过回顾性研究及前瞻性研究证实了该术式是安全有效的。回顾性研究分析了25例患者行EMSLD手术的临床资料,纳入研究的胃粘膜下肿瘤的平均直径为18.3mm,96% (24/25)的肿瘤起源于固有肌层,术中因肿瘤位置较深而导致的主动穿孔率为48% (12/25)。所有的创面及穿孔均利用保留的粘膜达到了有效闭合,平均手术时间为74.2 min,术后未见迟发性出血及穿孔。该研究显示EMSLD治疗胃粘膜下肿瘤是安全可行的(Zhang Q et al. Surg Endosc. 2017)。前瞻性研究进一步证实了EMSLD治疗胃粘膜下肿瘤是安全有效的,纳入的肿瘤平均直径为14.6,整块切除率为100%,平均手术时间为47.3mins,平均预估出血量为4.8ml,其中24%的患者采用了全层切除,所有的创面及穿孔均可以有效闭合,术后亦未见迟发性出血及穿孔(如下图,Li Y et al. Endoscopy. 2018)。该技术特别适合平坦型外生型的粘膜下肿瘤,并且该技术不受肿瘤部位的限制。操作的要点是充分暴露肿瘤,利用好透明帽沿着瘤体逐步剥离,控制好气体量,采用Hybrid 刀或Dual刀有助于缩短手术时间。另外一种胃间质瘤切除比较常用的内镜技术是EFTR技术,周平红教授最早报道了EFTR切除技术(如下图,Zhou, P.H. et al. Surg Endosc, 2011),该技术比较适合向腔外生长的胃间质瘤,全层切除后可以用钛夹或者大网膜闭合创面,该研究中26例患者均成功切除,完整切除率是100%,术后未见出血、腹膜炎等并发症。传统的EFTR技术是基于ESD等内镜切除技术,操作仍然复杂,风险相对较高,尤其是在大的穿孔出现的时候,单纯利用钛夹闭合的风险很高,在国外推广困难,德国Ovesco Endoscopy公司研发的全层切除辅助装置(FTRD)可以让EFTR更加容易、方便、安全、省时。具体来说,FTRD System的优点包括:它是一种快速的腔内微创技术FTRD装置所使用的OTSC已经被证实为一种安全的组织闭合技术可以进行整块切除并进行有效的病理组织学评估可以达到最低限度的热损伤操作简单、便捷FTRD装置及具体操作程序如下图所示。相关的研究显示使用FTRD做全层切除时可行性及安全性好,整体R0切除率为76%(Meier B et al. Surg Endosc. 2019),该装置主要的缺点是只能用于直径小于15mm的粘膜下肿瘤,价格昂贵,严重限制了其广泛应用。另外,目前的FTRD的管径较粗,一般推荐用于肠道病变,食管入口较窄的患者FTRD进入食管比较困难。此外,还有波士顿公司开发的 ORISE Tissue Retractor System(如下图), 可以用于辅助ESD切除,让内镜医师多了一只手(牵引钳),提高了牵引效果,有利于充分暴露手术视野,可以提高切除速度。另外还有机器人切除系统—Medrobotics(如下图),医生将其插入患者的嘴巴,通过操纵杆来控制其移动。医生可通过前端有的摄像头在患者胃腔内移动机器人进行稳定地剥离与切除,此外其可以看到并到达非常难到达的解剖区域,有助于困难病变的切除。本人在Johns Hopkins的时候体验过该操作系统,总体来说灵活性和可操控性不错,唯一的问题就是价格太贵了。随着新的内镜设备及技术的出现,产生了很多新的切除方法,但是需要通过严格的临床研究来评价这些新设备及新技术的临床效果,新的技术不一定是好的、最优的方法,因此,未来还需要更多的数据来支持其临床应用。不管怎样,这种创新的精神和注重临床转化的价值观念值得学习。腹腔镜内镜联合手术(Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery , LECS)是把两种切除方式联合在一起的方法,主要的特点是避免了传统腹腔镜造成的消化道重建和切除范围过大的问题,同时可以提高R0切除率,保证切缘阴性,这也避免了内镜治疗的缺陷。在经典的LECS基础上目前还出现了一些改良的LECS术式,包括Clean NET 和 NEWS等。研究证实经典的LECS 切除胃粘膜下肿瘤是安全可行,手术时间,出血量和并发症较低,在保证R0切除率100%的同时可以避免切除范围过大,126例患者经过平均54.7个月的随访时间均未发现局部及远处复发。(Matsuda T et al. Gastrointest Endosc. 2016; Matsuda T et al. Endoscopy. 2017)。该切除技术对于直径较大、危险度较高的胃粘膜下肿瘤同时又有可能导致消化道重建的病变有比较好的优势,可能会成为这一类病变的首选切除方法。由上可以看出新的切除术式层出不穷,目前在技术层面也都是安全可行的,但是不同的方法都有各自的优缺点,需要更多的临床研究来确定各自方法的适应症,比较相互之间的优劣性。最终的目标是希望能够根据每一位胃间质瘤患者本身的特点来选择合适的术式,选择性地应用某一种技术,真正做到个体化切除从而让患者的临床获益最大化。作者:李跃,南方医科大学南方医院消化内科副主任医师,硕士研究生导师医学博士,约翰.霍普金斯大学医学院博士后主要研究方向:(1)消化道粘膜下肿瘤的内镜诊断及治疗;(2)超声内镜相关的胆囊、胰腺疾病的内镜诊治;(3)内镜下减肥术治疗肥胖、脂肪肝的基础及临床研究。
临床工作中经常遇到患者拿着胃镜报告问我,胃里长了瘤子(如下图),下一步该怎么办?尤其随着胃镜检查的推广与普及,胃粘膜下肿物的检出越来越多。国际上比较通用的名称是胃上皮下病变(subepithelial lesion, SEL),作为一种描述性定义,字面上可以理解为病变位于上皮下或粘膜下,主要包括胃粘膜下肿瘤(submucosal tumor, SMT)和外压(血管压迹或壁外脏器压迫)。因此,瘤子在治疗前需要明确诊断,务必排除外压和血管的情况。对于胃粘膜下肿瘤来说主要包括因此,瘤子在治疗前需要明确诊断,务必排除外压和血管的情况。对于胃粘膜下肿瘤来说主要包括胃肠间质瘤GIST,神经内分泌肿瘤NET,淋巴瘤Lymphoma,血管球瘤Glomus tumor,平滑肌肉瘤Leiomyosarcoma,转移瘤Metastasis tumor,异位胰腺 ectopic pancreas,脂肪瘤Lipoma,平滑肌瘤Leiomyoma,囊肿Cyst,静脉曲张/血管Varices, Vessel,其它 Nonspecific,其中红色标出的是恶性或者具有恶性潜能的病变,需要重点关注。在诊断方面我们应关注以下几个问题:(1)胃里的瘤子是真瘤子还是假瘤子?(2)恶性(潜在恶性)还是良性?(3)如果是真瘤子,那么起源、位置、性质、危险度?搞清楚这些问题后再决定治疗还是随访,否则很容易出现误诊误判。遇到胃里的瘤子到底怎么办?首选推荐超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)检查,超声内镜具有火眼金睛,能够识别出是真瘤子还是假瘤子,比CT和磁共振的准确性和敏感性更好,尤其是对于小病变。超声内镜及多普勒血流图可以识别出血管(如下图),避免误把血管当成瘤子。如果是切到了静脉,相对比较容易止血,如果是把动脉当成瘤子来切则容易造成患者死亡,相关的医疗纠纷并不罕见。下面的这个病例是因为胃镜发现胃粘膜下肿瘤入院的,在做治疗之前常规做了超声内镜检查,结果发现胃里的瘤子其实是动脉压迫胃后壁所致,追踪这个假瘤子可以发现是由腹主动脉发出的脾动脉。假设没有做超声内镜检查而直接进行手术后果不堪设想。因此,需要特别强调胃里的瘤子在切除之前务必做超声内镜以排除血管的可能。另外一种情况需要排除的是壁外器官的压迫,比较常见的是胃窦部的粘膜下病变很多是壁外胆囊压迫所引起的,超声内镜可以很清楚的看见胃壁的胆囊结构(下图所示)。临床工作中也经常会遇到误把正常的十二指肠副乳头当做瘤子切除的情况,前段时间科室还收治了一例外院误切副乳头并发重症胰腺炎的病例。从个人的经验来说对于胃底、胃窦边界不清楚,坡缓,充气时形态变化的瘤子需要高度怀疑是否为壁外脏器压迫所致,另外对于十二指肠主乳头口侧的瘤子需要仔细观察表面结构,警惕副乳头的可能。在排除这些假瘤子之后我们才能真正地确定是否胃里长了瘤子(SMT),对于有些典型的瘤子在内镜下就可以做出大概的判断,需要内镜白光与超声内镜相结合才能做出更加准确的诊断。比如胃窦部伴有肚脐样凹陷的瘤子很可能是异位胰腺,胃底部隆起比较明显并且伴有粘膜牵拉征象的很可能是固有肌层的间质瘤或者平滑肌瘤(如下图)。在重视白光诊断的基础上再行超声内镜检查会事半功倍,需要注意的是应该避免先入为主的概念,于有疑问的瘤子诊断务必慎重,必要时需要借助其它手段,如弹性成像(下图1),谐波造影,超声内镜引导下的细针穿刺吸引(EUS-FNA)及CT三维成像等,需要谨记病理才是诊断的金标准。弹性成像对于鉴别胃间质瘤与其它瘤子是有一定的临床意义,一般来说,间质瘤的硬度要比其它肿瘤偏硬,在弹性成像下表现为深蓝的局灶性低回声团块,再结合起源于固有肌层,诊断一般比较容易。另外,谐波造影对于判断瘤子的来源以及区分胃间质瘤的危险度有重要价值。对于一些胰胃间隙的病变,通过造影可以判断是胃来源还是胰腺来源。对于胰腺尾部副脾的诊断,谐波造影也有巨大价值。在胃间质瘤的危险度分级方面谐波造影也能提供有用的信息,一般来说,低危险度的间质瘤造影后会均匀强化,而高危险度的间质瘤强化不均匀,内部可见粗细不一的血管(如下图)。超声内镜在检查胃粘膜下肿瘤的过程中,不仅要判断瘤子的位置、来源和生长方式(内生型、外生型、混合型),还要提供危险度的评估,是否存在相关的危险因素,尤其是对于间质瘤。主要的危险因素包括:肿瘤边缘不规则,内部囊性无回声,表面溃疡,局灶强回声,内部回声不均匀(异质性高)。最后,对于超声内镜下不典型的瘤子可根据临床需要酌情采用EUS-FNA/FNB可获取组织条,进行病理确诊。目前的研究显示EUS-FNB与EUS-FNA相比安全性相似,但是可以获取更多的组织进行免疫组化检查从而获得更高的诊断效能,对于高度怀疑为胃间质瘤和淋巴瘤需要做免疫组化检查的患者推荐使用EUS-FNB。总体而言,EUS-FNA/FNB与EUS相比具有更好的敏感性和特异性,但是在采用EUS-FNA/FNB的时候需要根据临床情况综合判断,严格把握好适应症。综上所述,胃粘膜下肿瘤的检出率在逐步上升,临床诊断需要综合判断,尤其应该重视超声内镜(EUS)及EUS-FNA/FNB的诊断价值。胃粘膜下肿瘤在治疗前需要重点排除血管及外压性病变,如无禁忌症,推荐常规进行术前EUS的评估,评估的重点应该包括瘤子的大小、位置、生长方式、性质和危险度。
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由于本人在美国做博士后期间主要的研究方向之一是内镜减肥术,因此本期推文的话题是肥胖及内镜减肥术,主要探讨一下内镜在肥胖管理中可以做些什么,以帮助大家更好地认识肥胖,为肥胖的治疗提供一种新的视野。肥胖主要根据身高体重指数(BMI=体重/身高2;BMI 18.5-24.9kg/m2)和腹围来衡量,一般认为BMI超过30 kg/m2即为肥胖。事实上肥胖近二十年来在世界范围内开始流行,尤其是在美国,已经成为一个亟待解决的公共健康问题。1997年世界卫生组织(WHO)已经将肥胖视为全球性的流行病,根据WHO的预估,全球大约有7亿的肥胖人群 (WHO. Obesity and overweight. Factsheet No.31; 2015)。尽管公众对于饮食、生活方式转变、减肥药物及减肥手术等干预手段的认知度提高了,肥胖率的上升仍然没有显示出减缓的迹象。目前美国有超过8100万的肥胖人群,而超重的人群则更多。预计到2030年,大约有47%的美国人将会面临肥胖的困扰。随着全球化的发展,中国的肥胖人群也在逐步增长,18-75岁之间的超重人群的流行率已经从1992年的14.6%增加到了2011年的45.5%。在有些地区,肥胖率甚至已经增加了三倍。更需引起关注的是儿童及青少年肥胖率的飙升,最近的一项研究分析显示中国儿童及青少年的肥胖率从1985年的0.2%增长到了2010年的8.1%。中国肥胖人群急剧的增长与体能消耗减少,高热量食品及垃圾食品摄入增加有密切的关系。可以预测的是未来肥胖也将成为中国一个重要的公共健康问题!肥胖之所以成为关注的问题,主要是因为肥胖会引起相关的并发症,比如肿瘤、脂肪肝、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、中风、抑郁症及不孕不育等,还会增加全因死亡率及发病率,降低生活质量。根据WHO的报告,肥胖是12种肿瘤的强烈危险因素,例如结直肠癌、胰腺癌、肝癌、前列腺癌等,我们在上一篇推文中也提到了肥胖与消化系统肿瘤的紧密联系。WHO也指出在亚洲地区,中国可归结为肥胖因素的肿瘤病例数每年接近5万例。另外,肥胖与脂肪及代谢性疾病也直接相关,大约有90%的肥胖人群合并不同程度的脂肪肝。Hepatology的一项研究表明脂肪肝患者体重降低10%可以明显改善肝脏脂肪变性程度。减重和运动是目前非酒精性脂肪肝最重要的治疗方式!肥胖的流行是一个社会性的问题,涉及到多种因素,目前的主流观点认为,对抗肥胖症需有一套完整的对策。因此,肥胖政策与行动框架(Obesity Policy Action framework)将对策区分为:上游、中游、与下游策略。上游策略主要试图改变社会的生活方式及饮食文化;中游策略则试图改变个人行为以预防肥胖;下游策略则是治疗已经肥胖的人口。肥胖症的治疗方式包括行为学疗法、药物治疗和手术。行为学疗法是最主要的治疗方式,也就是透过改变饮食习惯、饮食结构以及运动来达到减肥的目的。事实上,对于个人来说通过饮食、运动及个人行为的控制试图达到减肥并且维持减重的效果是相当困难的,而目前尚无有效的药物治疗方式,往往需要手术的干预。数十年来,减肥手术治疗仅仅局限于有创的外科减肥方法(下图)。但是因为费用高、创伤大、并发症高及手术指征严格等原因限制了其在临床上的广泛开展及应用。内镜下减肥术由于比生活方式干预更加有效,比外科减肥术更加微创,近年来已经逐渐成为肥胖治疗的新选择。根据针对胃和小肠不同的部位,目前内镜减肥术可以分为两大类:胃内镜减肥术和小肠内镜减肥术。其中胃内镜减肥术主要有:胃内球囊法,POSE、负压抽吸法、内镜下袖状胃成型术(ESG)。小肠内镜减肥术主要有:十二指肠空肠旁路套管术、胃十二指肠空肠旁路套管术、空肠回肠改道法、十二指肠粘膜重塑法。胃内球囊法(Intragastric balloon, IGB)目前主要有Orbera,Reshape,Spatz,Obalon四种不同品牌的球囊被美国食品药品监督管理局(FDA)批准上市。这些球囊利用挤占胃内空间的特性达到减少胃容量,增加早饱感的目的,可以在24周的时间内减重8-12%。一项来自巴西的胃内球囊专家共识评价了40,000例Orbera球囊的临床效果,发现1年的总减重率为18.4 ± 2.9 %,相关的并发症也得到了改善。这与单独的饮食及运动相比,减轻的体重超过了两倍以上。更重要的是,这些球囊可以在需要的时候再次植入,同时不良事件很低。POSE(Primary Obesity Surgery Endoluminal)该方法借助于无切口手术操作平台(USGI公司)经口进入胃内,在胃体和远端胃利用一种特殊的缝合制造人工皱褶,以减少胃腔容量,而靠近远端胃体的其他褶皱可以延缓胃的排空。对45名受试者(平均BMI值为36.7)进行POSE后随访6个月的结果提示,体重和BMI平均下降量为16.3Kg和5.8。另一项关于147例患者的研究表明,接受这种手术的患者术后6个月后的多余体重减少42%,1年为44%,没有出现严重的不良事件。负压抽吸术(Aspiration therapy,AT)该方法在2016年被FDA批准进入临床应用。使用了内镜下抽吸辅助设备(Aspire Bariatrics,Kingof Prussia,Pennsylvania,USA),这种设备由硅胶制成,与标准的经皮内镜胃造瘘管置入类似。这种装置可以减少热量的摄取,相关数据显示具有非常好的长期减重,同时相关并发症也较低,负压抽吸术与生活方式改善获得的3.5%的减重效果相比,其在52周可以减重12.1%。最常见的不良事件包括造瘘口缘疼痛、刺激和便秘。内镜下袖状胃成型术(Endoscopic sleeve gastroplasty,ESG)近年来,最重要的减肥方法是内镜下袖状胃成型术(ESG),其采用阿波罗公司的全层缝合器Overstitch (Apollo Endosurgery, Austin, TX, USA)来模拟外科缝合达到胃壁全层缝合,可以减少大约70%的胃容量。该技术使用双通道内镜,用一个类似于螺丝钉的螺旋装置抓住胃壁组织全层,然后用弯针对胃组织进行透壁缝合。这种方法的好处在于不改变胃解剖结构的情况下将胃粘膜缝合缩小至胃容量的30%左右以减少进食量,整个胃粘膜的缝合并不局限于粘膜表层,可以辅助使用螺旋装置抓取胃壁回拉进行胃壁全层的缝合。ESG的6个月的总减重率在14.9% -16%之间,可以显著降低肥胖相关的并发症,例如高血压、高胆固醇血症、2型糖尿病和不育症。重要的是,其与外科干预如腹腔镜袖状胃减容术和胃旁路手术相比,不良反应事件的发生率更低。十二指肠空肠旁路套管术(Duodenojejunal bypass sleeve)由内镜下置入EndoBarrier系统(GI Dynamics, Lexington, MA),该系统是一种十二指肠空肠旁路套管。置入十二指肠空肠后将套管扩张,扩张后的套管可以占据整个肠腔。当进食时,食糜进入套筒内部,并输注至空肠远端。而此时分泌的胆汁与胰液则与食糜隔绝开,顺着套筒外壁输注至空肠远端再与食糜混合,这样减少了食糜在小肠中的吸收。目前已有多项临床研究提示该方法的有效性和安全性,最新的一项荟萃研究显示12个月患者可以减少35.3%的多余体重。胃十二指肠空肠旁路套管术(gastroduodenojejunal bypass sleeve)该方法与十二指肠空肠旁路套管术类似,只是采用另一种不同的Endoluminal Bypass系统(ValenTx, Maple Grove, MN),该装置长约120cm,固定在胃食管结合处,形成一种腔内的胃-十二指肠-空肠旁路,来模拟目前外科比较常用的RYGB旁路手术。但是与外科不同,该套管可以随时内镜下取出,并不影响解剖结构。空肠回肠改道法(Jejuno ileal diversion)该方法利用无切口吻合系统(Incisionless Anastomotic System-IAS, GI Windows, Boston, MA),该系统通过磁铁相互吸引压迫在空肠和回肠之间形成无切口的吻合,在这个术式过程中,小肠镜和肠镜需要同时进行,分别通过小肠镜和肠镜的活检孔道分别在空肠和回肠释放可以自我组装的IAS磁铁,经过一周后,由于吸引压迫就形成了吻合,然后这对磁铁就自动排出了体外。食物和消化液就可以直接进入末段回肠以达到减重目的。第一个10例病人的临床试验结果显示其1年总体重减轻约14.6%。糖化血红蛋白平均水平从6.6±1.8% 下降到了5.4±0.5%。该术式的临床效果还需要大样本长期的研究结果来进一步证实。十二指肠粘膜重塑(Duodenal mucosal resurfacing, DMR)利用射频消融术消除十二指肠表面的粘膜,理论上认为这种粘膜重构可以使已经不敏感的十二指肠内分泌细胞重新启动,修复信号传导通路,放大肠促胰岛素的作用以改善2型糖尿病和肥胖。在39例控制较差的2型糖尿病患者中分别进行长节段的DMR(>9 cm;n=28)和短节段的DMR(<6cm;n=11),6个月后糖化血红蛋白从9.5%下降到了8.3%。其中长节段DMR的降糖效果更明显。这种术式可能更适合肥胖合并2型糖尿病的患者。关于该术式目前欧洲正在做一项多中心的研究以确定其临床应用价值。由于美国肥胖的大范围流行,目前内镜减肥术已经成为美国最热门的研究领域之一。以上这些内镜减肥的方法采用内镜微创的特点模拟外科减肥术而基本不改变正常的生理解剖结构,同时可以达到减重和降低并发症的目的。这些胃肠病学领域最前沿的技术,已经成为治疗肥胖重要的新方法,但是由于新技术应用的时间相对较短,还需要高质量的临床研究来证实这些新方法的长期临床效果。随着中国肥胖人群的增加,相信内镜减肥术作为一种新的手段在中国也会获得广泛的应用。需要说明的是肥胖是一种慢性代谢性疾病,涉及多种因素,因此决不能单单依靠一种干预手段,需要进行多学科协作(内分泌医生、行为治疗专家、注册营养师、内科减肥医生、外科医生等),从多个方面(生活方式干预、饮食结构改变、药物治疗、内镜减肥术、外科手术)进行优化管理才能获得最好的治疗效果。内镜减肥术作为一种微创、安全、有效的减肥方式可以为减重患者提供了一种新的选择!参考文献:Abu Dayyeh BK et al.Clinical PracticeUpdate: Expert Review on Endoscopic Bariatric Therapies, Gastroenterology. 2017Mar;152(4):716-729.Sullivan S et al.Endoscopic Bariatricand Metabolic Therapies: New and Emerging Technologies, Gastroenterology. 2017May;152(7):1791-1801Jirapinyo P et al. EndoscopicBariatric and Metabolic Therapy: Surgical Analogues and Mechanisms of Action, Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 May;15(5):619-630作者:李跃,南方医科大学南方医院消化内科副主任医师,硕士研究生导师,约翰.霍普金斯大学医学院博士后。主要的研究方向包括(1)消化道粘膜下肿瘤的内镜诊断及治疗;(2)超声内镜相关胆胰疾病的临床诊治;(3)内镜减肥术治疗肥胖及脂肪肝。
前言:作为一名消化科医生,最常遇到的问题就是吃什么可以增加或者降低消化肿瘤的风险?为了提高普通读者对消化系统疾病的认知水平,尽可能地改善不健康的生活方式及饮食习惯以达到预防和减少疾病发生的目的。参考世界癌症基金研究会最新的肿瘤预防报告和相关的研究进展将报告的主要内容摘译如下:为什么我们要重视消化道肿瘤的预防?原因很简单:1、 肿瘤已经超过心血管事件,成为目前全球首位致死因素,WHO的数据显示2018年所有肿瘤的新发病例是1800万,预计2030年会达到2200万,其中30%-50%的肿瘤是可以预防的。2、两千多年前《黄帝内经》中就提出“上医治未病,中医治欲病,下医治已病”,我们中学的课文《扁鹊见蔡桓公》也强调了治未病的重要性。3、消化道肿瘤属于高发肿瘤,根据世界卫生组织2018年发布的GLOBOCAN 2018的数据显示发病率前十的肿瘤中消化系统肿瘤占了四位,分别是结直肠癌(第三位)、胃癌(第四位)、肝癌(第五位)和食管癌(第六位)。死亡率前十的肿瘤中消化系统肿瘤占了五位,分别是胃癌(第二位)、肝癌(第三位)、食管癌(第四位)、结直肠癌(第五位)、胰腺癌(第七位)。更值得注意的是我国的肿瘤整体死亡率已经高达130/10万人,全球来看,已经成为了绝对的第一梯队。在这样的背景下我们更要高度重视和积极预防肿瘤的发生,尤其是消化系统肿瘤。那么应该如何有效地预防消化系统肿瘤呢?世界卫生组织下属的世界癌症研究基金会(WCRF)的官网2018年发布了《饮食、营养、运动和癌症》的系列报告,该报告基于癌症的全球最新研究证据,提出预防癌症的策略。包括:肺癌,乳腺癌,结直肠癌,胃癌,肝癌,食管癌,胰腺癌,卵巢癌,子宫内膜癌,前列腺癌,肾癌,膀胱癌,胆囊癌,口腔、咽、喉癌等14种癌症的预防策略。下面我们主要针对消化系统肿瘤对该报告的观点进行解读,重点阐述消化系统肿瘤的危险因素及预防策略,帮助我们针对相关的危险因素进行肿瘤的一级预防:结直肠癌(Colorectal cancer):结直肠癌(CRC)在所有的肿瘤中发病率居全球第三。每年大约有140万的新发病例,约占所有肿瘤新发病例的10%,死亡率位居全球第四,每年大约有70万的死亡病例。预计在未来15内,全球结直肠癌的病例将增加60%,达到220万左右。结直肠癌的生存期主要取决于诊断时的肿瘤分期,早期结直肠癌的五年生存率大约为90%,而晚期结直肠癌的生存期较差,大约只有13%。这更加凸显早期预防、早期诊断的重要性!生活方式因素与结直肠癌的风险强烈的证据表明:加强体力活动;增加全谷类食物的摄入;多吃富含膳食纤维的食物及奶制品;服用钙片等补钙剂可以降低结直肠癌的风险红肉(猪肉、牛肉、羊肉);加工后肉类(腌制、烟熏、烧烤等);含酒精的饮料;超重或者肥胖以及身高较高者(或许部分解释了西方CRC高发病率的原因)会增加结直肠癌风险有限的证据表明:富含维生素C的食物、鱼类、维生素D可能降低结直肠癌的风险;水果、蔬菜摄入较少可能增加结直肠癌的风险。富含血红素铁的食物(如动物肝脏)可能增加结直肠癌风险其它因素包括:除了上述关于饮食、营养、运动等因素外,结直肠癌其它的诱因包括:吸烟、炎症性肠病(克罗恩病和溃疡性结肠炎)。长期(至少75mg每天,持续5年以上)使用非甾体类抗炎药,例如阿司匹林可以降低结直肠癌风险。绝经后的女性接受激素治疗可以降低结直肠癌的风险。胃癌(Gastric cancer)胃癌的发病率在全球居第五位,但是在中国位居第四位,全球每年大约有近100万新发病例。死亡率在全球居第三位,但是在中国位居第二位。大约70%的胃癌发生在发展中国家,这其中又有一半的病例在东亚,尤其是中国。全球来看,胃癌的总体发病率在下降,这得益于幽门螺旋杆菌感染率的降低和冷藏技术的普及。但是在中国,胃癌的防控形势依然严峻。早期胃癌一般没有症状,临床症状一般出现在晚期胃癌,提示预后不良。胃癌根据部位一般可以分为贲门癌和非贲门癌,其中非贲门癌较贲门癌更加常见,尤其是在亚洲地区。而在美国和欧洲等发达地区贲门癌比非贲门癌常见,很大一部分原因可能是由于西方国家Barrett食管及其演变的腺癌发病率较高。总体来看,非贲门癌的发病率最近几年在下降(可能与HP感染率降低有关),而贲门癌的发病率却在逐年升高(可能由于全球范围内肥胖的流行及胃食管反流的发生)。生活方式因素与胃癌的风险强烈证据表明:酒精饮料、腌制食品、超重或肥胖会增加胃癌发生的风险这里的超重和肥胖主要可能指的是增加胃贲门癌的风险,事实上西方国家的肥胖流行但是胃非贲门癌却很少见,为什么西方的胃非贲门癌罕见而我国的胃非贲门癌高发?提示胃癌的发生是一个非常复杂的过程,可能与基因、饮食习惯、生活方式等多因素有关,另外,既往的研究显示肥胖的人群胃酸分泌相对较多,对于胃非贲门癌可能是一种保护因素?有限证据表明:烤肉或者烤鱼、加工过的肉类、摄入水果太少可能会增加胃癌的发生风险柑橘类的水果可能会降低胃贲门癌的风险其它因素包括:吸烟、感染(幽门螺旋杆菌感染和E-B病毒感染)、工业化学品的暴露(尤其是在灰尘和高温作业环境下)食管癌(Esophageal cancer)食管癌包括食管腺癌和食管鳞癌,其中88%是食管鳞癌,总体来看,食管鳞癌的病例数在过去几十年间呈现下降趋势,而腺癌却在显著上升。另外,80%的食管癌发生在欠发达地区。在美国,从1973年到2002年,食管鳞癌的发病率下降了30%,而与此同时食管腺癌却升高了4倍。这提示食管癌与经济发展水平密切相关,鳞癌可能与低经济水平有关,而腺癌可能与高经济水平有关。食管癌具有明显的性别差别,男性的发病率是女性的两倍。食管癌的总体生存率较低,这主要的原因是食管癌发现时多为晚期。食管癌死亡率和发病率一样也具有明显的地理特征,东亚和非洲南部的死亡率最高。生活方式因素与食管癌的风险强烈证据表明:超重或者肥胖会增加食管腺癌的风险酒精饮料、开水泡的草本茶(类似功夫茶,在中国和南美比较常见)增加食管鳞癌的风险茶文化在中国已经有几千年的历史,广东地区的茶文化尤为盛行,从古至今,茶都是我们中国人最喜欢、也最常喝的饮品之一,也确实有益健康。但是关于喝热茶有必要详细说明,事实上温度>65℃的“烫的饮品”已经被世界卫生组织归类于“很可能的人类致癌物”而我们每天“趁热喝”的茶多数属于这个温度范围。2018年在内科学年鉴(Annals of Internal Medicine)在线发表的一篇研究也显示:热茶与过量饮酒或吸烟对食管癌发病风险存在协同作用。喝高温茶、过量饮酒、吸烟的人,发生食管癌的风险,是那些没有这三种习惯的人的5倍。茶本身是非常好的饮品,关键是不要喝热茶,所以潮汕地区的功夫茶最好可以改成非功夫茶,慢慢喝更加修身养性。引申开来,我们平时也要注意热粥、热汤应该让它温度降下来再喝,记得温度>65℃的“烫的饮品”属于“很可能的人类致癌物”。有限的证据表明:蔬菜、水果,运动、可能会降低食管癌的风险加工后的肉类可能增加食管鳞癌的风险其它因素包括:吸烟、感染(人类乳头状病毒(HPV)病毒感染,大约12%-39%的食管鳞癌与此相关)、胃食管反流病、食管贲门失弛缓症会增加食管癌的风险。值得注意的是幽门螺旋杆菌感染(胃非贲门癌的危险因素)可以降低食管腺癌41%-43%的风险,这提示食管腺癌与胃贲门癌在危险因素、发病机制和病理特征上具有很多的相似性。胰腺癌(Pancreatic cancer)胰腺癌的发病率近几年增长非常快,根据WHO的统计数字从2012年的338000例增加到了2018年的458918例,在过去50年间,其发病率增加了3倍。胰腺癌主要发生在发达地区,可以称为“富贵癌”,美国等西方国家的胰腺癌发病率远高于发展中国家,其发病率几乎是欠发达地区的3倍。随着中国的经济发展水平的提高和西化的生活方式普及,可以预见的是胰腺癌在中国的发病率会显著升高,目前上海等发达地区的胰腺癌发病率已经和美国非常接近。胰腺癌几乎是致死性的肿瘤,尽管其发病率相较于其它肿瘤较低,但是其死亡率高居第七位。生活方式因素与胰腺癌的风险强烈的证据表明:超重或者肥胖、身高较高增加胰腺癌的风险我也是第一次知道身高是胰腺癌强烈的危险因素,矮一点也没什么不好。有限的证据表明:红肉、加工过的肉类、富含饱和脂肪酸的食物、酒精饮料、富含果糖的甜食及饮料可能会增加胰腺癌的风险。其它因素包括:吸烟(吸烟是胰腺癌明确的病因,大约有25%的胰腺癌可以归咎于烟草的使用)家族史(超过90%的胰腺癌是散发的,家族性的胰腺癌相对少见,但是如果血亲中≥2位胰腺癌患者,需要高度警惕家族性的胰腺癌)慢性胰腺炎也会增加胰腺癌的风险,另外最新的专家共识也指出对于老年新发糖尿病患者需要密切监测胰腺癌的发生,该部分人群属于胰腺癌的高危人群。肝癌(Liver cancer)肝癌在亚洲和非洲高发,83%的病例发生在欠发达地区,欧洲、拉丁美洲和加勒比海地区的发病率最低。随着乙肝疫苗的推广与普及,乙肝导致的肝癌逐年减少,而由于脂肪肝、酒精滥用导致的肝癌显著升高,尤其是随着肥胖的全球流行,使得脂肪肝相关的肝癌成为全球关注的焦点。早期的肝癌一般不会出现症状,总体生存率很差。生活方式因素与肝癌的风险强烈的证据表明:超重或者肥胖、酒精饮料、黄曲霉素污染的食品(发霉的食品)增加肝癌风险,而咖啡可以降低肝癌的风险有限的证据表明:鱼类、增加体力活动可能会降低肝癌的风险其它因素包括:肝硬化、慢性病毒性肝炎、长期使用含有雌孕激素的避孕药、吸烟可能增加肝癌的风险。世界癌症研究基金会(WCRF)也提出了预防肿瘤的总体建议:1、 戒烟并且避免他人暴露于二手烟是最重要的预防肿瘤的方式。这不仅是个人健康问题而且关系他人健康和社会公德,我在实习的时候遇到一位女性肺癌患者,她的老公和儿子长期抽烟,而且经常在卧室抽烟,使得她长期暴露于二手烟,所以为了你和家人的健康,尽早戒烟。中国是最大的烟草生产国和消费国,先前的调查报告表明,吸烟是导致中国人癌症死亡的主要原因之一,WCRF已经将不吸烟作为一个独立的健康生活方式因素来突出其重要作用!2、 通过健康的饮食及运动保持健康的体重(BMI 18.5-24.9kg/m2;BMI=体重/身高2),保持体重在正常范围内,避免成年期体重增加。中年期发福是很多人都会面临的问题,如何避免确实具有挑战性,但同时也是对自制力、意志力和行动力的一个锻炼,管住嘴迈开腿坚持运动完全可以做到中年不发福。事实上国内普遍存在运动偏少的情况,我在美国就发现美国的学生非常喜欢运动健身,他们没有把运动当成任务或者负担,而是养成一种良好而规律的习惯,就像吃饭和睡觉一样的,谁也不会把吃饭睡觉当成负担吧?一旦形成习惯,你就会喜欢并且一直坚持下去。另外在饮食上需要多吃蔬菜、水果、全谷物类、豆类等,限制快餐、高糖、高脂类食物及含糖类饮料的摄入。总之,保持健康的体重不仅可以降低肿瘤的风险,还可以预防其它非传染性疾病,如心血管疾病和代谢性疾病等,对于个人健康大有裨益。3、 增加体力活动及运动,把它变成日常生活的一部分,多动少坐!至少要保持每周150分钟的中度体力活动(中度体力活动是指心率增加60%-75%,包括慢跑、游泳、跳舞等)或者75分钟的剧烈运动(快跑、骑行、篮球等团体对抗运动)。如果为了控制好体重,需要设定更高的标准:每天45分钟-60分钟的中度体力活动。4、 多吃全谷类、蔬菜、水果和豆类,并且将它变成你的日常饮食习惯。每天至少要从食物中摄入30g膳食纤维,多吃植物来源的食物。另外,我们需要注意保持饮食的规律性,2018年的一项基于人群的研究显示,在晚上9点前吃晚饭,晚饭结束后至少间隔2个小时再睡觉,可降低肿瘤尤其是乳腺癌和前列腺癌的风险。另一项研究结果发现,每天都吃早餐的女性与不规律吃早餐的相比,出现超重和肥胖的可能性降低。5、 限制快餐和高糖、高脂的加工食品。限制这些食物可以控制卡路里的摄入,有助于保持健康的体重。快餐文化和高糖、高脂的西式饮食是伴随着现代化而来的不健康饮食方式,是导致肥胖全球化流行的重要因素,尤其是儿童肥胖问题需要重点关注。6、 限制红肉和加工过的肉类。红肉是指猪肉、牛肉、羊肉等,可以从字面上理解为红色的肉,而鱼肉、鸡肉等是白色的,则不属于红肉。每周红肉的摄入量不要超过500g。加工过的肉类是指腌制、烟熏、发酵等方式处理过的肉类。加工过的肉类在中国尤为严重,我的家乡江苏经常可以看到腌制的咸肉、咸鱼,而在湖南、四川等地烟熏肉非常流行,另外广东地区腌制的腊肠也应该属于加工过的肉类。中国的美食文化博大精深,源远流长,但是有些不健康的饮食方式我们需要尽可能避免。7、 限制含糖饮料,多喝水或者不加糖的饮料。这一点对于儿童格外重要,因为大部分儿童喜欢可乐、雪碧等含糖饮料,而儿童肥胖率增长跟含糖饮料和垃圾零食密切相关。作为父母应该从小让孩子少喝这类饮料,如果一定要喝尽量选择无糖饮料,例如Diet Coke8、 限制酒精的摄入,为了预防肿瘤,最好不要喝酒。关于喝酒的问题需要详细说明,因为中国的酒文化也是源远流长,很多朋友关心喝酒的问题,我们自己也会遇到该不该喝酒的困扰。有强烈的证据表明喝酒是多种肿瘤的危险因素,例如口腔癌、鼻咽癌、食管癌、肝癌和结直肠癌。一个人饮酒越多,饮酒时间越长,发生癌症的风险越高,尤其是头颈部肿瘤。喝酒也很可能是胃癌和乳腺癌的危险因素,也有研究表明喝酒很可能是肾癌的保护因素,但是总体来说目前的研究证据表明,喝酒的获益远不足以抵消其带来的风险。无论是啤酒、白酒、红酒还是其他的酒精饮料对于肿瘤的诱发作用都是相似的,并没有证据表明白酒或者红酒不增加肿瘤发生的风险。至于有茅台预防肿瘤的说法,我只能说真不能信广告,也不能完全相信设计有缺陷或者证据级别低的研究结论。另外一个很重要的因素是关于喝酒多少的问题,很多人都认为偶尔少量喝酒无伤大雅,包括我本人之前也这么认为。世界癌症预防基金会的肿瘤预防报告指出即使少量地饮酒也会增加癌症的风险,并不存在一个饮酒阈值,低于该阈值不会增加风险的说法。少量饮酒对于降低非肿瘤(如心血管事件)风险的观点也存在不确定性,至少目前还没有高级别的证据支持饮酒预防非肿瘤事件的发生。此外,专家委员会还特别强调儿童及孕妇不要饮酒。2017年美国临床肿瘤学会(ASCO)关于饮酒和癌症的最新声明也指出:2012年,全球5.5%的新发癌症和5.8%的癌症死亡可归因于酒精。即使中低度饮酒,也有可能增加癌症的风险,但是最高风险还是发生在重度、长期饮酒者中。但事实上对于很多有饮酒习惯的人来说,完全戒酒并不太现实,有些场合也无法做到不喝酒。如果你确实需要喝酒,请不要过量,更不要醉酒!尽管酒精已经是某些肿瘤比较确定的危险因素,但是目前饮酒是如何影响肿瘤发生及肿瘤治疗的,还有待深入研究,如何有效地应用循证医学的临床干预手段,协助患者减少饮酒或戒酒也是一个非常有意义的临床课题。9、 不要使用补充剂来预防肿瘤。可以仅通过饮食来满足营养需求,不推荐使用高剂量膳食补充剂来预防癌症。市场上有很多预防肿瘤的保健品,种类繁多,防不胜防,很多大叔大妈都被骗去买这些肿瘤保健品。我也在百度上尝试搜索了“肿瘤保健品、补充剂” 真的是一大堆国内、国外的保健品,琳琅满目!目前许多打着可以抗癌、治癌的保健品充斥市场,所宣传的神奇效果让一些肿瘤患者或其家属深信不疑,甚至停掉规范的治疗,开始依赖保健品治病,等到病情复发甚至恶化再前往医院,却为时过晚。最权威的肿瘤预防报告已经明确告诉我们,不推荐使用补充剂或者保健品来预防肿瘤!但是该报告也指出对于一些特定的人群补充剂是需要的,例如孕妇需要补充铁和叶酸,婴儿、儿童、孕妇、哺乳期妇女需要补充维生素D,对于50岁以上吸收功能障碍的人需要补充维生素B12。10、 对于母亲:尽可能实施母乳喂养。母乳喂养不仅对宝宝有益,同时也有益于母亲健康(强烈的证据表明可以预防乳腺癌)。该推荐意见与WHO一致,即推荐婴儿纯母乳喂养6个月,在6个月至2岁或更长时间内,继续母乳喂养的同时,应添加合适的辅食。11、 最后一条很重要的建议是:如果诊断了肿瘤,请务必规范就诊,遵循医生和专家委员会的意见,切勿病急乱投医,更不能相信江湖神药偏方!后记:WCRF的预防报告强调了健康生活方式因素的综合效应,而不是单一因素。因此,需要针对每一个危险因素实施整体的改进。注重一级预防,通过采用更多的健康生活方式,对于减轻癌症的公共和个人负担至关重要。在中国,公共卫生的一个困境是积极健康的生活方式还没有普及开来,而且日常饮食中的能量失衡较为常见。从上个世纪九十年代初到现在,以高糖、高脂、多肉为特征的西化的饮食方式大规模流行,同时中国成年人的体力活动水平持续急剧下降,BMI呈急剧上升趋势。考虑到久坐不动的生活方式和相应的健康负担的增加趋势,提高公众对饮食、运动的认识和实施全民健身计划非常重要,这也是推送这篇文章的基本出发点。参考文献:Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective The Third Expert Report参考世界癌症研究基金会(WCRF)的官网:https://www.wcrf.org/